舒尼替尼作为转移性肾细胞癌（mRCC）的一线靶向药物，通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）等多靶点发挥抗肿瘤作用。然而，其长期使用可能导致心功能不全及甲状腺功能异常，成为临床管理的关键挑战。

　　心功能不全：右心室功能减退的机制与风险

　　2023年《美国心脏协会（AHA）年会》公布的前瞻性队列研究纳入84例mRCC患者，发现舒尼替尼治疗3.5周后右心室收缩功能指标显著下降：三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）减少0.05cm（P=0.002），右心室游离壁收缩速度（RV S′）降低0.8cm/s（P<0.001）。至33周时，RV S′下降幅度扩大至1.8cm/s（P<0.001），且与左心室射血分数（LVEF）下降呈正相关（r=0.42, P=0.001）。进一步分析显示，每日50mg剂量组TAPSE下降幅度较25mg组增加0.20cm（95% CI: -0.33至-0.07），提示剂量依赖性毒性。

　　机制研究揭示，舒尼替尼通过抑制VEGFR2信号通路，导致毛细血管稀疏和心肌纤维化。动物实验显示，长期用药可使心肌细胞间质胶原沉积增加3倍，心肌微血管密度降低40%。临床实践中，建议治疗前及每3个月进行超声心动图检查，重点关注TAPSE和RV S′指标，对合并高血压或冠心病的患者需更密集监测。

　　甲状腺功能异常：自身免疫激活与预后关联

　　舒尼替尼相关甲状腺功能异常以甲状腺功能减退为主，其发生率在不同研究中差异显著。卡利亚里大学医院的前瞻性研究纳入27例mRCC患者，发现治疗30-120天内60%患者出现甲状腺功能减退（TSH 7-114 mIU/L），89%患者甲状腺体积缩小（平均从14.6mL降至3.8mL）。值得注意的是，25%患者检出甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），且该亚组中位无进展生存期（PFS）显著延长（10.8个月 vs 5.8个月, P=0.02）。

　　哈佛大学医学院的回顾性研究进一步证实，接受舒尼替尼治疗的538例晚期非甲状腺癌患者中，27%出现明显甲状腺功能减退（TSH>10 mIU/L）。调整混杂因素后，甲状腺功能减退患者的总生存期（OS）较甲状腺功能正常者延长1.6倍（HR=0.56, P<0.0001）。机制研究提示，舒尼替尼可能通过破坏甲状腺滤泡细胞，释放甲状腺抗原并激活自身免疫反应，导致持续性甲状腺功能损伤。

　　临床管理策略

　　针对心功能不全，建议采用剂量调整方案：对出现≥2级右心室功能减退的患者，将舒尼替尼剂量从50mg/d减至37.5mg/d，可使85%患者症状缓解且不影响疗效。对于甲状腺功能异常，美国甲状腺协会（ATA）指南推荐治疗前检测TSH、游离T4及TPOAb，治疗期间每6周监测甲状腺功能。对TSH>10 mIU/L的患者，起始左旋甲状腺素替代治疗（25-50μg/d），可使90%患者甲状腺功能恢复正常。

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