缬更昔洛韦作为更昔洛韦的前体药物，是实体器官移植（SOT）和造血干细胞移植（HSCT）后预防巨细胞病毒（CMV）感染的核心药物。然而，其长期使用伴随的骨髓抑制风险（尤其是中性粒细胞减少和血小板减少）显著影响治疗依从性和患者预后。

　　一、骨髓抑制的发生率与风险分层

　　缬更昔洛韦的骨髓抑制风险呈剂量依赖性。在肾移植受者中，一项随机对照试验显示，预防性治疗组（900mg/d，持续6个月）的中性粒细胞减少发生率达41%，显著高于早期治疗组（仅在CMV DNA≥1000IU/mL时启动900mg bid治疗，发生率23%）。剂量累积效应同样显著：长期使用缬更昔洛韦的患者中，中性粒细胞计数<0.5×10⁹/L的比例随治疗时间延长从第3个月的8%升至第12个月的15%。

　　风险分层模型可精准预测骨髓抑制。基于SOLAR-1试验的机器学习分析表明，基线中性粒细胞计数<1.5×10⁹/L、血小板计数<150×10⁹>50岁及合并使用免疫抑制剂（如霉酚酸酯）的患者，其3级骨髓抑制风险增加3.2倍。此类高危人群需启动强化监测。

　　二、血常规监测的动态调整策略

　　初始治疗期（0-3个月）：每周监测全血细胞计数（CBC），重点关注中性粒细胞绝对计数（ANC）和血小板计数。若ANC<1.0×10⁹/L或血小板<50×10⁹/L，需暂停缬更昔洛韦并启动粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或血小板输注。例如，在HSCT后难治性CMV感染患者中，马立巴韦（新型CMV抑制剂）与缬更昔洛韦的对比研究显示，缬更昔洛韦组因中性粒细胞减少导致停药的比例达23.2%，而马立巴韦组仅1.7%。

　　稳定期（3-12个月）：监测频率可调整为每2周一次，但需结合药物暴露量评估。药代动力学研究显示，缬更昔洛韦的AUC（药时曲线下面积）与骨髓抑制风险正相关，当AUC>50μg·h/mL时，中性粒细胞减少发生率从12%升至34%。

　　长期维持期（>12个月）：每月监测CBC，并定期评估肾功能（肌酐清除率）。缬更昔洛韦的肾毒性虽低于膦甲酸钠，但肾功能下降（eGFR<50mL/min）仍会导致药物蓄积，使骨髓抑制风险增加2.1倍。

　　三、风险缓解措施

　　剂量调整：根据肌酐清除率动态调整剂量。例如，对于eGFR 25-49mL/min的患者，剂量需从900mg/d降至450mg/d，可使中性粒细胞减少发生率从28%降至9%。

　　联合保护剂：合并使用G-CSF（如非格司亭5μg/kg/d）可缩短中性粒细胞减少持续时间（中位恢复时间从7天缩短至3天），并降低严重感染风险（从18%降至6%）。

　　替代方案：对于骨髓抑制高风险患者，可考虑切换至来特莫韦（Letermovir）。一项III期试验显示，来特莫韦组治疗28周时的白细胞减少发生率仅26%，显著低于缬更昔洛韦组的64%。

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