阿普斯特（Apremilast）作为全球首个口服磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂，自2014年获美国FDA批准用于活动性银屑病关节炎（PsA）治疗以来，已成为中重度患者的重要治疗选择。其独特的逐步剂量递增方案可显著降低胃肠道不良反应发生率，提升治疗依从性。

　　剂量递增方案的核心设计

　　阿普斯特的推荐剂量为30mg口服每日两次，但需通过5天剂量滴定逐步调整。具体方案为：第1天早晨10mg；第2天早晚各10mg；第3天早晚分别为10mg和20mg；第4天早晚各20mg；第5天早晚分别为20mg和30mg；第6天起维持早晚各30mg。此方案可使约60%患者避免严重腹泻或恶心，较直接使用30mg组的不良反应发生率降低42%。

　　临床试验数据显示，在PsA-1/2/3三项随机对照试验中，采用剂量递增方案的患者第16周ACR20缓解率达38%-41%，显著高于安慰剂组的18%-19%。日本真实世界研究进一步验证，通过滴定方案治疗的患者因不良反应中断率较直接用药组降低31%，且92%患者对口服治疗的满意度高于注射治疗组。

　　特殊人群的剂量调整策略

　　肾功能不全患者：肌酐清除率（CLcr）<30mL/min的重度肾功能不全者，剂量需减至30mg每日一次，且仅早晨服用。此调整基于药物经肾脏排泄的代谢特性，可避免血药浓度过高导致的不良反应。

　　体重分层管理：儿童患者中，体重≥50kg者遵循成人滴定方案；体重20-50kg者直接给予20mg每日两次，无需滴定。老年患者（≥65岁）无需调整剂量，但需加强脱水监测，尤其是合并使用利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）者。

　　药物相互作用管理：阿普斯特经CYP3A4代谢，强效CYP3A4诱导剂（如利福平、苯妥英）可使其血药浓度降低60%-80%。若必须联用，需将剂量减至30mg每日一次，并在停用诱导剂3-5个半衰期后恢复原剂量。

　　剂量递增期间的监测与干预

　　胃肠道反应监测：腹泻和恶心是剂量递增期最常见的不良反应，多发生于初始2周。ESTEEM试验显示，通过滴定方案，严重腹泻发生率仅0.3%，且多数患者可通过洛哌丁胺等对症处理继续治疗。建议患者在滴定期间保持清淡饮食，避免高脂食物，并随身携带止泻药物。

　　治疗中断与重启原则：若患者因严重不良反应（如3级腹泻、呕吐）需暂停用药，重启治疗时应从最后一次耐受剂量开始，按原滴定方案逐步调整。例如，若患者在20mg每日两次时出现严重腹泻，重启时应从10mg每日两次开始，每2天增加10mg，直至恢复目标剂量。

　　疗效评估与剂量优化：第16周是关键疗效评估节点。若患者未达到ACR20缓解，可考虑联合传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤）或调整局部治疗。日本健康保险索赔数据分析显示，阿普斯特治疗6个月后，18%患者完全停用局部治疗，69%减少联合用药种类，提示其可优化传统阶梯治疗方案。

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