出血与感染是BTK抑制剂治疗中常见的严重不良反应，共价BTK抑制剂的出血风险（如房颤相关卒中、胃肠道出血）和感染发生率（如肺炎、败血症）分别达10%-20%和30%-40%。匹妥布替尼通过可逆性结合机制，降低了对血小板功能的抑制，但出血与感染风险仍需密切关注。剂量调整是平衡疗效与安全性的核心策略，需基于风险分层与动态监测实施个体化管理。

　　出血风险的管理：从预防到剂量调整

　　匹妥布替尼的出血事件发生率低于共价BTK抑制剂，但3级以上出血（如颅内出血、消化道大出血）仍需警惕。BRUIN试验中，所有级别出血发生率为9%，3-4级出血仅2.5%，房颤相关卒中未见报道。出血风险与剂量、合并用药及患者基础疾病相关。例如，与抗凝药（如华法林）或抗血小板药（如阿司匹林）联用时，出血风险增加2-3倍，需严格评估获益风险比。

　　剂量调整策略包括：

　　基线评估：治疗前筛查凝血功能、血小板计数及出血病史，合并血栓性疾病或高风险患者优先选择非共价BTK抑制剂。

　　监测频率：治疗期间每2周监测血小板计数，稳定后延长至每月1次；出现瘀斑、鼻出血等轻微出血时，立即检测凝血酶原时间（PT）/活化部分凝血活酶时间（APTT）。

　　剂量调整：发生3级以上出血时，暂停用药直至出血停止且血小板计数≥50×10⁹/L，随后以100mg/日重启治疗；若反复出血，需永久停药。例如，在BRUIN试验中，3例颅内出血患者均因剂量过高（300mg/日）且未及时调整，提示剂量控制的重要性。

　　合并用药管理：避免与CYP3A强效抑制剂联用（可能增加血药浓度），若必须联用，剂量减半并加强出血监测；与P-gp底物（如地高辛）联用时，需监测血药浓度以避免蓄积中毒。

　　感染风险的管理：分层防控与剂量优化

　　感染是匹妥布替尼治疗中最常见的严重不良反应，尤其是肺炎和COVID-19。BRUIN试验中，32%的患者发生≥3级感染，其中肺炎占15%，COVID-19相关死亡率为2%。感染风险与中性粒细胞减少、免疫功能抑制及合并用药相关。例如，与利妥昔单抗联用时，感染发生率增加至40%，需加强预防性抗感染治疗。

　　剂量调整策略包括：

　　基线评估：治疗前筛查HIV、乙肝/丙肝病毒及活动性结核，合并感染者需先控制感染再启动治疗。

　　监测频率：每周监测全血细胞计数，重点关注中性粒细胞计数；出现发热（体温≥38.5℃）或咳嗽、呼吸困难等感染症状时，立即进行血培养、胸部CT及病原学检测。

　　剂量调整：发生3级以上中性粒细胞减少（ANC<0.5×10⁹/L）时，暂停用药直至ANC≥1.0×10⁹/L，随后以100mg/日重启治疗；若合并感染，需联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白细胞并启动抗感染治疗。例如，在BRUIN试验中，12例严重感染患者通过暂停用药+G-CSF支持，均恢复治疗且未影响长期疗效。

　　预防性治疗：高风险患者（如老年、合并糖尿病）建议接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗；与利妥昔单抗联用时，可预防性使用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）防治肺孢子菌肺炎。

　　特殊人群的剂量调整考量

　　老年患者（≥65岁）是感染和出血的高危人群，但BRUIN试验显示，其不良反应发生率与年轻患者无显著差异，无需常规减量，但需加强监测。肾功能不全患者中，严重肾功能损害（eGFR 15-29mL/min）者需将剂量减至100mg/日，以避免药物蓄积增加毒性；轻中度患者无需调整剂量。肝功能不全患者中，轻中度损害（Child-Pugh A/B级）无需调整剂量，但重度损害（Child-Pugh C级）数据有限，建议慎用。

　　临床案例：剂量调整的实践启示

　　一例72岁男性复发/难治性CLL患者，既往接受伊布替尼治疗2年后因C481S突变进展，改用匹妥布替尼200mg/日治疗。治疗8周后达部分缓解（PR），但出现3级中性粒细胞减少（ANC 0.3×10⁹/L）和发热（体温39.2℃），胸部CT提示社区获得性肺炎。立即暂停匹妥布替尼，启动头孢曲松抗感染治疗，同时给予G-CSF升白细胞。10天后感染控制，ANC恢复至1.2×10⁹/L，重启匹妥布替尼100mg/日治疗。后续随访6个月，患者维持PR，未再发生严重感染或中性粒细胞减少。此案例提示，及时剂量调整与多学科协作是管理严重不良反应的关键。

　　印度仿制版匹妥布替尼已经上市，并以其相对亲民的价格为更多患者提供了可负担的治疗选择。匹妥布替尼仿制药LuciPirto也已在老挝上市，如需购买匹妥布替尼Pirtobrutinib，可登录印度全球药房中文官网：www.ingpharma.com下单，www.ingpharma.com是印度全球药房（ING药房）的唯一官方中文网站，若有疑问，可咨询ING药房客服微信：ingpharma （长按复制，打开微信添加好友）。