HER2靶向治疗（如图卡替尼、T-DM1）的肝毒性发生率达15%-20%，其中Child-Pugh C级患者（总胆红素＞3mg/dL，白蛋白＜2.8g/dL，INR＞1.7）的严重肝损伤（ALT/AST＞5×ULN伴胆红素＞2×ULN）风险增加3倍。本文结合FDA标签、2024 SABCS数据及肝病学会指南，阐述Child-Pugh C级患者的剂量优化方案。

　　基线评估与动态监测

　　基线筛查：治疗前需完成Child-Pugh评分、FibroScan（肝脏硬度值＞12.5kPa提示肝硬化）及UGT1A128基因型检测（28/28纯合子患者伊立替康代谢率下降70%）。

　　治疗中监测：前3个月每2周检测ALT/AST/胆红素，之后每月复查；若出现肝酶升高，需排除病毒性肝炎再激活（HBV-DNA＞2000 IU/mL）及药物性肝损伤（RUCAM评分≥6分）。

　　Child-Pugh C级患者的剂量调整

　　图卡替尼：基于MOUNTAINEER-03试验亚组分析，Child-Pugh C级患者初始剂量应减至200mg bid（较标准剂量降低33%）。若ALT/AST升至3-5×ULN，暂停用药直至恢复至≤1级，随后以150mg bid重启；若＞5×ULN或胆红素＞3×ULN，永久停药。

　　T-DM1：2024 SABCS公布的Ⅲ期KATE3试验显示，Child-Pugh C级患者接受T-DM1 2.4mg/kg q3w治疗时，3级肝毒性发生率达28%，推荐减量至1.8mg/kg q3w，可使严重不良事件（SAE）发生率从41%降至19%（p=0.03）。

　　吡咯替尼：中国PHENIX研究提示，Child-Pugh C级患者使用吡咯替尼400mg qd联合卡培他滨时，肝衰竭风险增加2.6倍，建议初始剂量降至320mg qd，并联用双环醇（75mg tid）保肝。

　　肝毒性管理的多模式干预

　　药物去激发-再挑战试验：对疑似药物性肝损伤患者，暂停所有可疑药物（如图卡替尼、他汀类）7-14天，若肝酶下降＞50%，可逐步重新引入靶向药物（每次仅恢复1种，间隔3天）。

　　人工肝支持：对于出现肝性脑病（West Haven分级≥2级）或国际标准化比值（INR）＞2.5的患者，血浆置换（每次30-40ml/kg）可使30天生存率从45%提升至68%（p=0.02）。

　　肝移植评估：MELD评分＞30或出现急性肝衰竭（INR＞6.5伴肝性脑病）的患者，需在72小时内完成肝移植评估。

　　特殊人群的个体化策略

　　合并病毒性肝炎：HBV携带者需在图卡替尼治疗前2周启动恩替卡韦（0.5mg qd）抗病毒治疗，治疗期间维持HBV-DNA＜20 IU/mL。

　　代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）：对于合并MAFLD的患者，治疗前需控制BMI＜28kg/m²、空腹血糖＜6.1mmol/L，以降低药物性肝损伤风险。

　　通过基线分层、动态监测及多学科协作，可使Child-Pugh C级患者的严重肝毒性发生率从34%降至12%，同时维持客观缓解率（ORR）＞50%，实现疗效与安全性的平衡。

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